线上股票配资炒股 幽门螺杆菌治疗2-3次失败后，医生提醒：或可采取这种方式治疗
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有些朋友在体检时可能会碰到C14、C13尿素呼气试验或粪便幽门螺杆菌抗原检测等项目，一般是作为加项包自由选择的。这类项目可以检测我们是否感染了幽门螺杆菌，如果从来没查过，可以考虑查一下，因为长期感染可能增加胃癌风险。
幽门螺杆菌主要通过口-口途径在人与人之间传播，这是一种定植在胃型上皮的细菌，定植后机体难以自发清除。目前全球有超50%的人口感染幽门螺杆菌。中国也是幽门螺杆菌感染的高发国家。多个中心的大规模流行病学调查结果显示，中国幽门螺杆菌感染率为40%~90%，平均为59%。
大多数人感染后并没有明显消化道症状，但是几乎所有感染者都存在不同程度的慢性活动性胃炎。目前，许多国际共识指南都一致认为幽门螺杆菌感染与多种胃部疾病的发生发展相关，如慢性胃炎、胃十二指肠溃疡等，还有约1%的感染者可能会演变成为胃癌或黏膜相关淋巴组织淋巴瘤。早在1994年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）就已将其列为I类致癌物。
为了预防消化道溃疡、降低未来患胃癌的风险，查出幽门螺杆菌阳性以后，我们就要尽早去消化内科就诊，进行根除治疗。
有的人进行一个疗程的治疗后，就明显转阴了；也有的人根除后复发，需要再次治疗。
还有的人根除治疗2-3次都失败了，这是什么原因呢？应该怎么做？
抗菌药物耐药是主要问题
过去30多年来的一线策略是质子泵抑制剂、阿莫西林和克拉霉素（PPI-AC）的三联疗法，但近年来幽门螺杆菌对克拉霉素耐药性有所增加，标准PPI-AC三联疗法根除率有所下降，在部分国家和地区甚至下降到80%以下。
所以近10年来，在中国主要的经验性治疗根除方案为铋剂四联方案，其被推荐作为原发性克拉霉素耐药率较高地区的一线治疗策略。
铋剂四联方案也就是抑制胃酸分泌的质子泵抑制剂（如奥美拉唑等“拉唑”类药物）+保护胃粘膜的铋剂（如枸橼酸铋钾）+下表中推荐的针对幽门螺杆菌的抗生素（抗菌药物）组合，疗程为14天。
针对一般幽门螺杆菌感染，铋剂四联方案中推荐的抗生素组合
和标准三联治疗相比，铋四联疗法由于增加了铋剂，即使在幽门螺杆菌对抗菌药物耐药的情况下，仍然可以额外提高30%-40%的根除率。
中国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出，按照推荐的药物组合、剂量和用法，铋四联疗法的根除率可达到85%~94%。但近年来随着药物种类的增加，抗菌药物耐药率还是在逐年上升，导致总体根除率降低。2020年一项来自中国华东地区的研究显示，铋四联经验疗法的总根除率仅为76.6%，低于80%。
幽门螺杆菌不一定只对一种药物耐药，还可能存在多重耐药，加大了根除难度。有研究表明，在中国，幽门螺杆菌对于甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林和四环素的单一耐药率分别为78.2%、22.1%、19.2%、3.4%和1.9%，克拉霉素+甲硝唑或克拉霉素+左氧氟沙星的双重继发耐药率可分别达到34.0%和38.7%，三重继发耐药率（克拉霉素+甲硝唑+左氧氟沙星）为17.8%。其中，克拉霉素耐药被认为是目前经验治疗根除率下降的关键因素。
怎样才可以称为“难治性幽门螺杆菌感染”？
根据《幽门螺杆菌处理共识意见》，符合以下几点才能叫做“难治性幽门螺杆菌感染”：
(1)在1～2年内按“共识”中的“标准四联疗法”治疗失败至少3次以上（包括3次）；
(2)每次疗程10～14天；
(3)每次治疗都按"共识"要求完成全疗程；
(4)治疗之前经过了胃镜检查，符合治疗适应证。
对于难治性幽门螺杆菌感染，就不能光凭经验了，要按照下面的原则进行个体化治疗。
难治性幽门螺杆菌感染的治疗方法
对难治性幽门螺杆菌感染，需实施“个体化治疗”，也就是针对每一个体的具体情况来制定治疗方案，以正确的方案、正确的时间，给予正确的治疗。
1.经验性治疗：选择不易产生耐药性或耐药率极低的敏感抗生素
比如阿莫西林、呋喃唑酮、四环素，耐药率都是很低的。
《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》建议，对于难治性幽门螺杆菌感染，可以先使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗，除了质子泵抑制剂和铋剂，推荐的抗生素组合如下表：
针对难治性幽门螺杆菌感染，铋剂四联方案中推荐的抗生素组合
如果是以前曾多次服用而根除失败的抗生素，尤其是克拉霉素或左氧氟沙星，原则上就要避开了。
对于部分肠道微生态不稳定的患者，如功能性腹泻、腹泻型肠易激综合征和长期使用抗生素的患者，还可以使用铋剂四联方案联合益生菌治疗。建议在根除治疗之前和期间服用含有乳杆菌的混合菌株至少2周。
2.精准治疗：治疗前先做药敏试验，再指导根除用药
对于经历过2次及以上经验治疗根除失败的患者，推荐进行基于抗菌药物耐药检测的精准治疗。
尤其是曾经用过阿莫西林、呋喃唑酮、四环素（一次治疗中含上述抗生素的任何两种）仍然失败的患者，一定要在治疗前做药敏试验，选出你胃里的幽门螺杆菌更“怕”（更敏感）的抗菌药物。
具体来说，就是治疗前先做一个胃镜，把你胃里的幽门螺杆菌提取出来、进行耐药检测，看它会对哪些抗菌药物耐药、对哪些药物敏感，再把这份报告给消化内科医生看。这样医生就能针对你的情况，制定个体化的根除疗法，有助于指导临床抗菌药物的选择，减少抗菌药物的滥用及耐药性的产生，以及根除率的提高，特别是在抗菌药物耐药率较高的地区，这样做更有价值。
耐药检测分为两种。一种是表型药敏试验，也就是往分离培养的菌落里放入抗菌药物，看它们被杀灭的情况，但这样培养周期长、出结果比较慢，可能需要患者改天再次就诊。
另一种是耐药基因检测，可以明确抗菌药物的耐药基因突变位点，在几小时内就能出报告，大大缩短了检测时间，如果排队不多的话，当天就能找医生看报告。
当然，精准治疗不是所有医疗机构都有条件开展。对于有需求的患者，建议提前了解有条件做这类诊疗项目的医院信息，再前往就诊。
3．检测患者本人的代谢基因型
有条件的患者还可以做一个细胞色素P450（CYP）2C19基因检测，如果证实为快速代谢型（简单来说就是肝脏代谢质子泵抑制剂等药物比较快）的患者，可考虑在铋剂四联方案中使用双倍剂量质子泵抑制剂。约40%的中国人属于快速代谢型，理论上这些患者可以从强化的胃酸抑制治疗中受益。
还有一种做法是用伏诺拉生（曾用名为沃诺拉赞）替代质子泵抑制剂，让胃里的酸度更稳定、增强根除效果。不过伏诺拉生是一款新药，于2023年11月在中国获批了幽门螺杆菌感染的新适应证，因此这个方法在临床上的应用还不够广泛，具体还需咨询医生。
4. 解决部分患者不能遵医嘱服药（依从性差）的问题
治疗期间，患者每天都要服用好几种药物、饭前和饭后吃的药还不同，可能会出现漏服、混淆服用顺序的现象；还有的患者由于出现了失眠、便秘、口干及烧心等不良反应，自己就停药了。这些都会影响依从性和根除率，因为依从性与幽门螺杆菌根除率之间存在正相关关系，依从性越好，根除率越高。
为了提高患者的依从性，已经有研究人员开发出了高剂量的质子泵抑制剂和阿莫西林的二联疗法。和其他同时吃4种或3种药物相比，患者全程只需要吃2种药物，更能提高其依从性，幽门螺杆菌根除率也显著提高，即使是对于反复根除失败的难治性幽门螺杆菌感染者，根除率也可达90%左右。
除了上述影响因素之外，目前还有研究发现，幽门螺杆菌在长期服用抗菌药物等不利环境中会变成球形，而杨梅素阻止球形变后或能提高根除率。不过这个方法还没到临床应用阶段线上股票配资炒股，所以前面讲的治疗策略仍然是主流。
